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① | 姓と名 | ||
| ② | 生年月日(西暦・月・日) | |||
| ③ | 国籍 | |||
| ④ | 同行者(家族)の情報 | |||
| ⑤ | 現住所 | |||
| ⑥ | 国名 | |||
| ⑦ | 郵便番号 | |||
| ⑧ | 渡航手段 | |||
| ⑨ | 搭乗便名 | |||
| ⑩ | 主な旅行目的 | |||
| ⑪ | 入国経路 中:アメリカ以外から直行便で入国 下:アメリカ経由で入国 |
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| ⑫ | 以下のものを持っていますか? ・火気、その他の武器類 ・業務用の品物、用具、商品、 商品見本 ・食品(果物、野菜、肉類、卵、 乳製品)、動物、鳥類、昆虫、 植物、土、有機物、ワクチン |
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| ⑬ | 船による輸送はありますか? | |||
| ⑭ | カナダで農場へ行きますか? | |||
| ⑮ | 滞在日数 | |||
| ⑯ | 免税範囲を超える物品を持っていますか? | |||
| ⑰ | 署名 | |||
| ⑱ | 日付 | |||
| カナダ入国時の免税範囲 | ||||
| ●アルコール飲料1リットルまで(18歳以上の旅行者) | ||||
| ●紙巻きタバコ200本まで | ||||








